许多老年人常常同时面对多种慢性疾病的困扰，腿脚无力、睡眠不佳、记忆减退等问题接踵而至。“中国有超过1.8亿老年人患有慢性病，78%以上的老年人至少患有一种慢性病，并且随着年龄增长，患病种类越来越多。”上海市老年医学中心老年病科副主任医师陈玲燕指出，“在传统的诊疗模式下，治疗多病的患者需要奔波在各个专科诊室，非常不便，而且存在各个专科之间沟通不畅、多重用药的风险。”
面对这一普遍困境，“多病共治”诊疗模式应运而生，为老年患者提供了一站式、个体化的综合医疗服务，有效应对多种疾病并存的复杂局面。
老年多病困境不是个案
“我连站起来的力气都没有，更别提走路了。”81岁的陶老伯因双下肢严重水肿，家人将其送往上海市老年医学中心老年病科。在此之前，他因各种健康问题已卧床三十余年。
入院检查结果令人揪心：心血管80%狭窄，下肢的血管也长满斑块，部分闭塞，血糖的控制情况也很糟糕。老人有高血压2级（极高危）、颈动脉狭窄等问题，更棘手的是，他在几十年前曾做过腰椎、颈椎手术，术后恢复不及预期导致功能障碍，且有颈动脉狭窄支架置入未果的治疗史。“他就像一台年久失修的老爷车，身体每个部位的零件都在报警。”陈玲燕回忆道。
面对这类复杂病例，老年病科团队进行了老年综合评估鹰眼策略，并联合心内科、血管外科、康复医学科、眼科、心理医学科及营养科等多个科室开展多学科协作会诊，制定了联合药物治疗方案和康复训练计划，帮助老人调整饮食结构，开出了稳妥的“组合处方”。短短十几天的系统治疗后，陶老伯的血糖、血压已趋于稳定，双下肢水肿也明显消退。
更令人兴奋的是，经过多学科联合治疗后，卧床多年的陶老伯竟能借助辅具站立行走了。“我以为我这辈子再也不能走路了。”陶老伯感慨地说。
从“病人奔波”到“医生联动”
陶老伯的遭遇也是老年群体的共同困境——老年人随着年龄增长，患病的种类越来越多。陈玲燕介绍，平均每个老年人患有3.1种疾病，有接近10年的时间需要与病共存。而同时患有2种及以上慢性病的老年人已经超过43%，这些病常常相互影响，让治疗变得更复杂。因此，对于大部分的老年朋友来说，多病共治是有必要的。
陈玲燕进一步解释，多病共治是指针对老年人同时患有两种或两种以上慢性疾病，通过综合评估和多学科协作，制定个体化的治疗方案，以改善老年人的功能状态和生活质量。其诊疗范围通常包括慢性病治疗、用药指导、功能衰退、心理评估、综合康复、营养指导等，需要医疗机构针对个案做量身定制的诊疗方案。
多病共治门诊的出现，让老年患者不必再辗转于多个专科门诊之间。陈玲燕介绍：“我们老年科医生会系统梳理患者的疾病和用药情况，进行全面评估，并根据病情组织相关专科医师共同参与，制定个性化的诊疗方案，实现‘病人不动、医生动’，减少患者来回奔波的负担。”
为老人做一次综合评估
老年综合评估是现代老年医学的核心技术，是针对老年人的生理、认知、心理情绪及社会适应情况，进行多方面的评估，制定计划以保护和维持老年人的健康功能状态。陈玲燕形容：“它就像是给老年人做了一次‘身心体检’以及‘生活能力测试’。”
具体怎么做？除了采用问卷了解疾病、用药、心理、社会资源等情况外，还会借助仪器测量步态、步速、握力等身体功能。目的就是从生理、心理及社会适应多个维度“摸清底数”，及时发现问题、调整用药、干预风险，最终提升老年人的生活质量。
如今，有很多老年综合评估的快速筛查量表，可以让老年人在家方便快捷地自行评估。上海市老年医学中心研发了老年综合评估预警系统，关注官方公众号，注册绑定后，花10分钟左右即可完成自我筛查。若结果异常，可再至门诊进一步评估。
另外，上海市老年医学中心还开设了老年综合评估的专病门诊，未来，在医院的综合评估智能机器人发布后，老年综合评估也会变得更加方便快捷。
社区“联合病房”方便可及
今年3月起，老年医学中心还探索在闵行区部分社区开设了“联合病房”，收治区域性医疗中心出院后的康复患者，以“上下一张床”的模式实现医疗资源共享与方便可及。
上海市老年医学中心实施“三级医院标准、社区收费价格”的服务模式，开放20张康复床位接收“下转”患者，统一采用上海市老年医学中心的康复方案与诊疗标准，定期组织病例讨论和疗效评估。“目前老年医学中心已和闵行区14个社区卫生服务中心建立了医联体。当社区慢性病患者有相应需求时，社区家庭医生可全程参与多病共治。”陈玲燕表示，医院还专门配备了联络员负责全程沟通协调，确保诊疗全流程顺畅衔接、无断点。
“联合病房”的价值不止于服务患者——它同时成为社区医务人员提升专业能力的 “练兵场”。在让老年患者在家门口就能享受到与三级医院同质化诊疗服务的同时，“查房带教、教学共享” 已成为社区医生能力提升的日常鹰眼策略，让“多病共治”的服务触角真正扎根社区。
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